吴坚医生的科普号

风湿病多称之为“痹证”“痹病”，是指因正气不足，肝肾亏虚，风、寒、湿、热诸邪杂合侵袭人体，痹阻气血而发生的肢体关节、肌肉疼痛、痠重、麻木、屈伸不利、甚则关节变形或累及脏腑的一类病证等。常呈慢性病程，缠绵难愈，正气亏虚、外感六淫、痰浊瘀血是痹证的三大致病因素，三者之间密切相关，错综复杂。中医药治疗风湿病具有悠久历史，方法众多，手段多样。总体治疗大法包括祛风散寒、温经利湿、清热解毒、凉血活血、化痰祛瘀、滋补肝肾、健脾益气、补益气血、搜剔通络等。应用虫类药治疗风湿病，具有很独特地作用，经过历代医家不断实践探索，取得良好效果。现作一探析：1 虫类药在风湿病中的应用虫类药是动物药组成的一部分，其形体较小，多数属昆虫类。由于它是“血肉有情”、“虫蚁飞走”之品，具有独特的药性，为历代医家所重视。1．1虫类药颇多，钻透剔邪，搜风通络，消肿定痛是其主要特点 应用虫类药治疗痹证早在《神农本草经》中就有丰富记载，宋代诸医家在治疗痹证方药上则有更大进展。后经历代医家不断地总结发展，使虫类药在治疗痹证上发挥出更好的功效。历代医家一致认为：虫类大多具有钻透剔邪，搜风通络，消肿定痛，祛湿化痰，止痉破血等功效，可治惊厥、卒中、痉证、痿证、痹证等病症。对于痹证的治疗有人认为虫类药当首选，如清代叶天士云：“风寒湿三气合而为痹，经年累月，外邪留着，气血俱伤，化为败瘀凝痰，混处经络，须用虫类搜剔，以动药使血无凝著，气可宜通”。故而他取“虫蚁迅速飞走之灵”的特征，借其“俾飞者生升，走者降，血无凝著，气可宣通，搜剔络遂之瘀类”的特点治疗痹证，在其治痹的医案中常用全蝎、蜈蚣、地龙、露蜂房、水蛭、蚕砂、蟅虫、蜣螂虫、穿山甲等虫类药，倡导用活血化瘀及虫类药同用以搜剔宣通经络，为治疗久痹、顽痹奠定了基础，同时亦成后世临床应用虫类药的指导原则。1. 2 临证灵活辨证，风寒湿痰瘀诸症候，注意兼夹 用于治疗痹证的虫类药主要有全蝎、蜈蚣、地龙、蜂房、僵蚕、蚕砂、白花蛇、土鳖虫、穿山甲、蜣螂虫、乌梢蛇 蕲蛇、蝉衣、蛇蜕等。临床应用须根据虫类药各自的特点，结合临床病证特点，进行辨证论治，择其优者而用。总体来说，治疗痹证的虫类药大体可分3类：风湿热痹选用清热通络祛风的地龙、僵蚕、蚕砂、蜂房。风寒湿痹选用全蝎、蜈蚣、白花蛇。痹兼热毒选用乌蛇、蝉衣、蛇蜕、水牛角等，痹兼淤积选用土鳖虫、穿山甲、水蛭。各种痹证均可选用乌梢蛇、蕲蛇。地龙味咸性寒能清热止痉，祛风通络，常用于治疗热痹、行痹和顽痹。《本草纲目》载其“地龙主历节痛”。露蜂房咸甘，长于祛风通络，止痛解毒，用于治疗顽痹；僵蚕咸甘平，能祛风清热，祛痰止痉，可用于行痹、热痹、筋痹，《本草汇言》言其“凡诸风、痰、气、火、风毒、热毒，浊逆结滞不清之病，投之无有不应”；蚕砂甘辛微温，能祛风湿，通络止痛，可用于湿热顽痹。全蝎味辛甘，性温有毒，能祛风解痉，攻毒散结，走窜经络，为治疗风痰之要药，可以治疗风湿寒痹关节疼痛较剧烈。蜈蚣通络止痛功效与全蝎相似。张锡纯言其：“蜈蚣走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之”。两药相配，外达经络，内走筋骨，能祛风除湿散寒祛瘀，化痰止痛，为历代医家所推崇。土鳖虫咸寒，能逐瘀散结活血；穿山甲咸微寒，可通络散瘀消肿，两者皆适用于外伤引起的风湿痹痛，而穿山甲用于脉痹最佳。《本草求真》言其“惟其善窜，所以通达经络，无处不到，且能入肝与胃。”白花蛇、蕲蛇、乌梢蛇，皆有搜风通络之作用，而以白花蛇效力最雄，蕲蛇次之，乌梢蛇效逊。白花蛇性温有毒，可治顽痹，但不可久服。乌梢蛇甘平无毒，各种痹证皆可适用，久服无妨；蕲蛇介于两者之间，甘温无毒，诸痹可用。可见风湿病临床证候多端，应用虫药尚须灵活辨证，注意兼夹。全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、土鳖虫、乌梢蛇等虫类药都入肝经，具有祛风止痉、逐瘀通络的功效。肝藏血，主筋爪。风湿病有时从肝论治也取得较好疗效。1. 3 注意配伍加减，温化清补行消互用，相得益彰 虫类药的临床应用，除应注意各药的特性以发挥其特长外，还要善于与其他药物密切配合，这样才能提高临床疗效。痹证寒湿盛者用乌蛇、蚕砂，并配以川乌、桂枝、苍术、细辛温阳散寒祛湿；热盛者用地龙，并配以石膏、寒水石、律草、忍冬藤泻热通络；夹痰者用僵蚕，配制南星、白芥子祛风化痰；夹瘀者土鳖虫，并配以桃仁、红花破瘀开结；痛盛者用全蝎或蜈蚣研末吞服，并配以延胡索或乌头以定痛，；关节僵肿变形者合用露蜂房、僵蚕、蜣螂虫，并配以泽兰、白芥子透络散肿；背部着痹疼痛剧烈难受者，用九香虫温阳理气，并配以杜仲、秦艽补肾通络；病变在腰脊者，合用乌蛇、露蜂房、土鳖虫，并配以狗脊、续断、补骨脂行壮腰通督。因为虫类药多走窜性偏燥，在应用时注意适当配以滋阴养血补肝肾之品，如地黄、石斛、熟地黄、当归、白芍、牛膝、续断、杜仲、淫羊藿、阿胶、鹿角胶、鹿角霜、龟甲胶或补气养血的方剂如黄芪桂枝五物汤、四物汤与之相伍，制其偏性，防其耗血之弊，使之燥而不伤，滋而不腻，取相得益彰之效。如章次公先生应用虫类药治疗痹证的经验，值得借鉴。其用药特点可概括为：一．结合证型，配合用药。运用虫类药时，善借草木药石之品，结合证型，兼顾整体。二．结合药性，选择用药。章次公先生对虫类药研究有素，熟谙药物性能，选择用药，常自出新意，既能发挥各药之特长，又能根据辨证论治的原则，巧与其他药物配伍，以协同增效，颇有得心应手之妙。三．滋阴养血，以防燥弊。有些虫类药有燥血之弊，故章次公先生处方中常加用益血养阴之品，如熟地，当归，鸡血藤，玉竹，枸杞以制其弊，缓其燥性，提高疗效。凡阴亏血燥者，则酌情减量。四．散用丸散，宿邪缓攻。章次公先生运用虫类药经常配成丸散剂，以便常服。认为运用丸散剂型，用量少节约药材，便于口服，且更有利于药物发挥作用。其丸常用阿胶，龟鹿二仙胶烊化与末药调和而成，驱邪同时又补气血阴阳之本。章次公先生在处方中特别注意药物的制法，常运用低温炙焙的方法，既减轻了药物的毒性及腥味，减少对胃肠的刺激，又取得了较佳的疗效。五．权衡剂量，以效为度。运用虫类药严格控制剂量，从小剂量逐渐加量。用量不会过大，用时不至过久，即“中病即止，勿使过剂”。 2虫类药在风湿病中的应用规律 2. 1虫类药治疗风湿病现代医学病种 虫类药治疗风湿病，现代医学较多的病种包括风湿性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、腰腿痛、系统性红斑狼疮、皮肌炎等。应用较少的包括白塞氏病、成人斯蒂尔病等。2. 2 应用虫类药治疗风湿病的剂型 从众多医家看，汤剂最多，丸、散药次之，较少外用。 虫类药应尽可能制成丸、散、片剂等使用，既可节省药材，提高疗效，又便于服用，减少病人看到后不必要的恐惧心理。2. 3 应用虫类药治疗风湿病的时间。往往视情而定，长短不一。短可数天，长则数年。2．4 应用虫类药治疗风湿病往往与其他藤类草药配伍。一般治疗风湿病往往辨证论治或结合经验用药，与藤类药如雷公藤、青风藤、海风藤、忍冬藤、络石藤、鸡血藤、天仙藤等配伍。3 虫类药在风湿病应用中的注意点3．1辨证选药。新痹、顽痹，久痹体质尚可，疼痛剧烈、关节肿胀有痰瘀之人用之多宜。3．2合理配伍，协同增效，切忌堆砌组方。使用虫类药治疗风湿病要熟知虫类药药性，遵照中医辨证论治总原则，合理配伍，不是简单三、五种叠加使用。3．3审察利弊，减少毒副作用。使用虫类药治疗风湿病，要注意观察，虫药多燥，此类药物多服久服，易破气耗血，故宜用一、三味，另以黄芪、党参之属补气助其搜剔逐邪，也可以配当归、白芍、生地黄、玉竹、淮山药、丹参等养血滋阴之品，以制偏胜，相互配合，增强疗效。体质瘦弱，乏力明显，有胃脘痛，月经过多者慎用或不用。有些虫类药有小毒，长期服用，对肝肾功能有一定影响，部分人可出现血尿。有人对虫类药过敏，往往是初次使用者，轻者，边使用边观察，症情不加重，继续使用，也可加入地肤子、徐长卿、白藓皮、蝉衣，煎汤服用，如症情加重，则停止使用。

痛风是一种以关节红肿疼痛发作性的疾患，根源在于嘌呤代谢紊乱，有原发性和继发性之分。古代亦有痛风之病名，金元时期著名医家朱丹溪就明确提出痛风之病名，其多部著作中均有痛风的论述，影响深远。《丹溪心法·痛风》篇中说：“痛风而痛有常处，其痛处赤肿灼热，或深身化热。”“骨节疼痛，昼静夜剧，如虎啮之状。”对痛风的病状作了生动的描述，与现代痛风病的描述非常相似。朱丹溪认为痛风属中医痹证范畴，但又不同于历节风。对于痛风的病因病机，朱丹溪已经认识到有受寒涉湿等因，朱师认为“彼痛风者，大率因血得热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，污浊凝涩，所以作痛，夜则痛甚。”并认识到病人有种特殊的病理产物“污浊凝涩”，瘀滞脉络。朱丹溪是“湿热论”的倡导者，因此在痛风治疗上，提出了“以辛热之剂，散寒湿，开发腠理，其血得行”的治疗原则。我老师国医大师朱良春教授对痛风的研究颇为深入，曾对经典及诸学百家于病风的论述，详加分析，并在长期的临床实践中，探索思考而提出了“浊瘀痹”的病名，朱师认为，中医之痛风是广义的痹证，其病名与现代西医的痛风相同，但概念有异，所指的疾病不一定是现代医学的痛风。如以此诊断，易于中西混淆。朱师认为痛风性关节炎多见于中老年人，形体丰腴，或有饮酒史，喜进膏梁肥甘之人，关节疼痛以突发、红肿、夜半为甚为特征，且有结节，或溃破溢流脂液。受寒受湿是诱因之一，但不是主因，湿浊瘀滞内阻，才是其主要病机，且此湿浊之物，不受之于外，而生之于内。因为患者多为形体丰腴之痰湿之体，并有嗜酒、喜啖之好，久则导致脏腑功能失调，升清降浊无权，因之痰湿滞阻于血脉之中，难以泄化，与血相结而为浊瘀，闭留于经脉，则见骨节肿痛，结节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏。或郁闭化热，聚而成毒，损及脾肾，初则腰痛、尿血，久则壅塞三焦，见恶心呕吐、头昏、心悸、尿少、肤痒、衄血等症，甚呈“关格”危候。即“痛风性肾病”而致肾功能衰竭之症。凡此种种，皆因浊瘀内阻使然，并非外风所为，故称“浊瘀痹”。朱师的“浊瘀痹”理论，形成于约八十年代，此与我国改革开放，人民生活水平不断提高，饮食结构逐渐改变，病因亦改变有关。此理论和病名的提出，是对痛风学说的创新，是在继承中的发展，为本病的临床研究提供了宝贵的依据，指导着临床痛风性关节炎的治疗。依此理论、病因，创立痛风的治则，那就是“泄化浊瘀”，审证加减。以便浊瘀逐渐泄化，而血尿酸亦随之下降，从而使分清泌浊之功能恢复，而趋健康。所用“痛风方”中：土茯苓、萆解、苡仁、威灵仙、泽兰、泽泻、秦艽是泄浊解毒之良药，伍以赤芍、地鳖虫、桃仁、地龙等活血化瘀之品，则可促进湿浊泄化，溶解瘀结，推陈致新，增强疗效，能明显改善症状，降低血尿酸浓度。

强直性脊柱炎属血清阳性脊柱关节病，与类风湿关节炎是两个完全不同的疾病，本病之临床见证，主要病位是累及患者的骶髂关节和脊柱，前期型患者多有腰髋部酸痛，僵硬。久病肾督虚损骨痹型见脊柱强直，畸形，X线摄片脊柱呈竹节样改变，髋关节破坏，强直。西医至今多用消炎痛，保泰松等西药缓解症状，或配合固定的中药方治疗，虽有近效，但停药后易复发，且长期使用止痛药易损伤胃肠道，引起胃出血，长期服止痛药还会成瘾，危害极大。一、对强直性脊柱炎病因病机的认识强直性脊柱炎，属中医之“肾痹”、“骨痹”范畴。朱良春教授将之分为前期“肾痹型”和久病“骨痹型”两类论治。强直性脊柱炎具有久痛多瘀、久痛入络、久病多虚、久病及肾的特点。同时患者多有阳气先虚，病邪遂乘虚袭踞经络，风、寒、湿、热之邪内侵，气血为邪所阻，壅滞经脉，留滞于内，湿停为痰，血凝为瘀，痰瘀交阻，凝涩不肾痹湿热郁阻型通，深入骨骱，胶着不去，邪正混淆，如油入面，肿痛以作，故此颇棘手，不易速效。五体痹久治不愈，累及内脏，又可转为五脏痹。通过长期实践，我们认识到：此证久治不愈者，既有正虚的一面，又有邪实的一面；且病变在骨，骨为肾所主，又督脉统督一身之脉，故确立益肾壮督治其本、蠲痹通络治其标的治则。二、适应病证西医：强直性脊柱炎 中医“肾痹”“骨痹”“顽痹”三、辨证论治1、阳虚络瘀型：症见骶髂、腰部疼痛，间断发作，逐步上移腰背，呈固定性疼痛，也可病及胸椎、颈部。畏寒、僵硬，以夜间或凌晨为著，手足欠温，得暖痛缓，腿膝酸软，甚者脊柱畸形，活动困难，舌淡有紫气、苔薄白，脉沉弦。治法：益肾温阳、化瘀通督。处方：穿山龙30-60 g，骨碎补、制南星、鸡血藤、威灵仙各30g，鹿衔草、淫羊藿、肉苁蓉各15g，当归、僵蚕、地鳖虫、乌梢蛇各10g，甘草6g。每天1 剂，水煎，分2 次服，疗程6～12 月。本方具有祛风湿，通经络，活血化瘀的作用。随症加减：舌淡、边齿痕重者黄芪加量至60～100g；寒甚者加制川乌、桂枝各10g，或附子10～15g，干姜3g；夹痰者加炒白芥子15g，姜半夏10～15g；痛甚者加生白芍30g、接骨木15g；血沉、C 反应蛋白显著升高者加拳参、忍冬藤各30g。2、阴虚脉痹型：症见腰脊、胸椎、颈部疼痛，僵硬较剧，弯腰、翻身、下蹲、转颈等活动受限，形瘦，神疲，身烘口干，手足心热，甚则烦躁难寐，脊柱严重畸形，疼痛固定，日轻夜重，舌红或舌暗有瘀斑、苔薄或苔薄黄，脉细弦而涩。治法：益肾养阴，通调督脉。处方：穿山龙30-60 g，生熟地、炙鳖甲各10-15g，女贞子10g，桑寄生15g，骨碎补、制南星各30g，威灵仙、徐长卿15g、地骨皮10g，生甘草6g。煎服法、疗程同上。随症加减：兼血虚者加阿胶10g，鸡血藤30g；有热象者加虎杖15～20g，秦艽15g；口干口苦者加知母、黄柏各10g；血沉、C 反应蛋白显著升高者加拳参、忍冬藤各30g；痛甚者加白芍30g，桂枝6～8g。